■受講申込書■（東京会場は除く）
下記のいずれかの方法でお申込下さい。
* お申込について、弊社からご連絡する場合がございます。必要事項をご明記ください。
  記入もれの場合、申込後のご案内が届かないことがありますのでご注意ください。
  サイト内のプライバシーポリシーに同意の上、お申込下さい。
* 開催直前の申込の場合、一度お電話での連絡をお願いします。

【E-mail】 下記の「受講申込書」をコピーしメールに貼り付け、下部の送信先までお送り下さい。
　　　　　 その際、件名に「受講申込書」とご記入ください。
	 
【 F A X 】下記の「受講申込書」を記入し印刷後、下部の送信先までお送り下さい。

	  お電話でも受け付けております。ライフカルテ TEL：080-9176-0744

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　　　　　　		【受講申込書】（東京会場は除く）	＊は必修事項です		--------------------------------------------------------------------------------------
講座名＊　 「腎臓病の食事療法-指導法習得実践講座( )」				
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開催地＊　  		
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ふりがな＊ 
氏名＊	
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E-mail＊	
	
	申込後のご案内はメールにて送ります	
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電話番号＊

「勤務先」又は「勤務先以外」かをご明記ください。
「勤務先」の場合、名称、所属科などご記載ください。
　名称：　　　　　　　　　　　　　　　　所属：
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申込受講日*　　
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支払金額＊
	
	　2日間（\21,600 税込　 \20,000税抜） 　1日のみ（\12,960 税込　\12,000税抜）
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領収証＊（発行希望の方はご記入下さい。当日ご用意いたします。）　　　　　　　　
　　　　　宛名(要記入)：		

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◆下記の記載事項に関し、勤務先へ個人名での連絡をすることはありません
（上記電話番号欄に勤務先記載の方を除く）
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勤務先*	
名称：	　			
所属先：	
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郵便番号＊  〒
ふりがな＊
勤務先住所＊　											

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所属先電話番号＊
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所属先FAX番号＊									
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どのように講座を
知りましたか？＊
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今まで受講した講座＊　　基礎編　　　応用編　　（１）　（２）　　初めて	--------------------------------------------------------------------------------------		

送信先　ライフカルテ 宛　　　FAX : 042-799-5558　　E-mail : lifekarte@ybb.ne.jp		
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